局各科室、局屬各單位：

《2024年度洞頭區(qū)醫(yī)療保障工作要點》，經黨組研究通過。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

                         溫州市醫(yī)療保障局洞頭分局

                        2024年7月15日

2024年度洞頭區(qū)醫(yī)療保障工作要點

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記考察浙江重要講話精神和關于醫(yī)保重要批示指示精神，全面落實省市區(qū)系列決策部署，堅持以人民健康為中心，不斷增值醫(yī)保服務、提質醫(yī)保效能，讓老百姓享受更好的醫(yī)保服務，全力推進“醫(yī)保幸福島”品牌建設，為海上花園強城行動持續(xù)貢獻醫(yī)保力量。

一、打造“暖心醫(yī)保”，夯實共同富裕路基

1.推動全民參保提質增效。深入推進全民參保工作，深化落實醫(yī)保待遇政策宣傳，建立健全全民參保長效機制，做實新生兒、大學生、新就業(yè)等重點群體參保工作，全力指導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居擴面工作，著力提升繳費服務水平，實現(xiàn)本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保戶籍人口參保率達 99.65%以上。持續(xù)深化“浙里惠民保·溫州益康保”，建立專項工作機制，推進“浙里惠民保·溫州益康保”商業(yè)補充保險，推動惠民保愿保盡保，提高健康保障服務能力，按政策給予困難群眾資助參保，按時間節(jié)點全力完成參保率58%、力爭60%以上。

2.提質長護險實施效能。全面完成長護險擴面提質參保任務數(shù)，落實新增城鄉(xiāng)參保人員長護保障范疇，從基本政策、服務供給、運營模式、基金監(jiān)管等方面發(fā)力，加強長護失能評估，強化全程監(jiān)督管理。定期開展長護機構調查隨訪，梳理問題，切實落實失能人員的待遇保障，形成長效機制，加強對基層衛(wèi)生院納入長護險定點的指導，推動我區(qū)養(yǎng)老護理產業(yè)有序發(fā)展。

3.迭代“醫(yī)保紓困”改革發(fā)展。加快推進洞頭區(qū)相對低收入家庭重特大疾病專項保障試點工作，以政策迭代升級，撬動“醫(yī)保紓困”提質創(chuàng)新取得突破性成果，努力實現(xiàn)困難群眾應保盡保、應救盡救，有效減輕困難群眾醫(yī)療費用。推進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展，探索推進落實藥品帶量采購制度和“兩慢病”用藥全額保障制度，創(chuàng)成“兩慢病”升級管理市級試點，形成具有洞頭特色的試點經驗。

二、持續(xù)醫(yī)保改革，提質醫(yī)療保障內涵

4.深化醫(yī)保支付方式改革。深化住院支付方式改革，推進住院DRG改革提質增效，落實DRG清算工作，建立健全改革付費政策體系和運行管理機制，持續(xù)推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診按人頭定額結算、“兩慢病”精細化升級版管理相結合的基層支付方式改革，維護醫(yī)保基金可持續(xù)穩(wěn)健運行。

5.助力藥械集中采購改革。全面推廣各批次集采中選藥品，貫徹落實國家、省組織的藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購任務，推動國談藥品“雙通道”落地，有效減輕群眾負擔。加強監(jiān)督管理，通過省藥械采購平臺信息化功能，督促區(qū)內醫(yī)藥機構及時完成各批次藥品、高值醫(yī)用耗材的采購使用及回款結算工作，實現(xiàn)集采全流程精細管理，推動各批次集采改革任務高質效落地。

三、守牢安全防線，提升基金監(jiān)管水平

6.維持醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化。統(tǒng)籌綜合巡查、飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種方式方法，做到轄區(qū)兩定機構日常檢查全覆蓋，持續(xù)鞏固不敢騙、不能騙、不想騙的長效機制。聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，結合口腔、長期護理保險、工傷保險等方向，省市縣三級全面聯(lián)動開展綜合巡查，確保區(qū)內全年覆蓋4家定點醫(yī)藥機構。

7.開展2023年度內控工作檢查。建立健全內控運行問題發(fā)現(xiàn)和整改閉環(huán)機制，發(fā)揮“以檢查促規(guī)范”積極作用，進一步規(guī)范中心醫(yī)療保障經辦管理服務行為，促進各科室內部控制主體責任落實落細。引入有資質的第三方機構參與內控風險評估，形成自上而下、內外結合的監(jiān)督合力。

8.強化基金常態(tài)化管理。按規(guī)定及時足額上繳2024年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險財政補助資金。強化基金常態(tài)化運行分析包括財務數(shù)據(jù)和統(tǒng)計數(shù)據(jù)運行分析，按季度、年度定期開展，主要對基金收支、基金結余，預算執(zhí)行、參保繳費等數(shù)據(jù)指標進行比較分析，及時監(jiān)測基金財務運行狀況，對影響本期和下期基金運行的重大事項進行分析研判，找準存在的問題，提出有針對性的意見和建議。

四、增值醫(yī)保服務，規(guī)范經辦服務體系

9.優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”購藥服務。完成飛藥商城線上升級，實現(xiàn)掌上購藥、醫(yī)保結算、配送到家的“一鍵式”醫(yī)保購藥服務；督促藥店做好智能藥柜日常經營工作，適當增加智能藥柜的數(shù)量，提高藥柜24小時醫(yī)保售藥的覆蓋范圍。

10.助力營商環(huán)境優(yōu)化。加快助企“增值化”服務體系建設，創(chuàng)新助企專屬聯(lián)絡員、線上經辦指導、入企宣講、送服務上門等醫(yī)保服務。

11.數(shù)字賦能醫(yī)保經辦。做好醫(yī)保空間站的“醫(yī)保地圖”維護，做好參保、就醫(yī)、購藥、結算等醫(yī)保服務全業(yè)務周期“一件事”經辦，推動小額個賬轉接“免審即轉”體質擴面，推進慢特病服務“免申即享”，積極配合市局探索打造“數(shù)智咨詢”醫(yī)保服務平臺。

12.健全全醫(yī)保服務網(wǎng)絡體系。深化“醫(yī)銀合作”，實現(xiàn)6個鎮(zhèn)街“全省通辦”全覆蓋，通過自助服務機探索推進村社24小時自助辦服務。配合市局加快構建浙南閩北醫(yī)保服務協(xié)同體系，探索建立長三角異地就醫(yī)協(xié)同機制。持續(xù)推進異地就醫(yī)直接結算工作，確保異地結算定點醫(yī)院開通率100%。

13.規(guī)范醫(yī)保經辦服務。全面落實《浙江省醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單（2024年版）》和《溫州市基層醫(yī)保經辦服務事項清單》，做好醫(yī)保業(yè)務流程規(guī)范調整工作；緊盯醫(yī)保經辦好差評指標，全力提升醫(yī)保服務滿意度。11月底前做好醫(yī)保經辦管理服務規(guī)范化評價和內控檢查自查，推進醫(yī)保經辦系統(tǒng)練兵比武常態(tài)化。

五、深化“三強兩創(chuàng)”，提振醫(yī)保鐵軍精神

14.全面加強“醫(yī)保紅管家”黨建品牌建設。學深悟透力行習近平新時代中國特色社會主義思想，積極開展黨紀學習教育，健全完善“循跡溯源學思想促踐行”和黨組會議“第一議題”長效機制，及時跟進學習習近平總書記重要講話和重要指示批示精神。做好黨建和業(yè)務融合，充分發(fā)揮“醫(yī)保紅管家”志愿服務隊伍作用，加大入戶走訪、幫辦代辦、“醫(yī)保紓困”等個性化服務力度。

15.強化“清廉醫(yī)保”品牌。持續(xù)完善醫(yī)保內控體系，統(tǒng)籌推進基金監(jiān)管、醫(yī)保經辦等清廉制度建設。落實一月一主題正風肅紀督查行動，持續(xù)提升機關作風建設整體水平。緊盯飛檢、內控自查自糾、審計反饋問題開展回頭看，確保整改到位。大力推進清廉文化和廉政警示教育，深化以案為鑒、以案促治。

16.全面加強執(zhí)行效能。全面落實局主要負責人履行法治建設第一責任人職責，堅持將依法行政貫穿于醫(yī)保工作全過程。全力配合做好人大醫(yī)療保障專項監(jiān)督工作，健全“四張清單”閉環(huán)整改機制。持續(xù)深化信訪化解長效工作機制，穩(wěn)妥化解信訪矛盾，落細落實“七張問題清單”問題主動發(fā)現(xiàn)機制，穩(wěn)妥處理醫(yī)保領域信訪矛盾。強化保密教育管理，開展經常性的保密形勢、保密法律法規(guī)和保密知識技能培訓，切實增強干部保密意識。積極開展2024年度檔案室業(yè)務建設評價和省級數(shù)字檔案室建設測評工作。

17.激發(fā)“快樂醫(yī)保人”干事活力。深入開展“五進五看五破”暨“醫(yī)保紅管家”服務提質活動，切實察實情找問題、辦實事解民憂、送溫暖惠民生。深化“青年干部導師幫帶結對”活動，實現(xiàn)干部“梯隊化”培養(yǎng)儲備。定期組織醫(yī)保能力提升培訓和練兵比武活動，提升醫(yī)保干部素質能力。常態(tài)化開展志愿服務活動。

18.認真落實意識形態(tài)工作責任制。牢牢守住醫(yī)保領域意識形態(tài)安全底線，堅持意識形態(tài)工作與醫(yī)保中心工作同謀劃、同部署、同實施。建立健全輿情監(jiān)測研判響應機制，加強對干部職工網(wǎng)絡行為監(jiān)督管理。創(chuàng)新醫(yī)保宣傳方式，打造醫(yī)保政策宣傳專業(yè)隊伍，夯實“醫(yī)保幸福島”微信公眾號發(fā)聲陣地，提升醫(yī)療保障宣傳產品傳播能力等，切實破除醫(yī)保政策的“敘事之困”。積極創(chuàng)建省級文明單位。